Boelaars en Lambert Groep

DISCLAIMER | SITEMAP
Terug

Aanvraagformulier voor een offerte voor een ziekteverzuimverzekering

Aanvraagformulier ziekteverzuimverzekering
Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

ALGEMENE GEGEVENS


naam bedrijf  *
straatnaam en huisnummer  *
postcode en woonplaats  *
loonheffingsnummer  *
inschrijvingsnummer KvK  *
naam contactpersoon  *
emailadres  *
telefoonnummer  *

BEDRIJFSGEGEVENS


bedrijfstak  *
aard werkzaamheden  *
sectorindeling van uw bedrijf  *
jaarloon  *

WERKNEMERS PER LEEFTIJDSCATEGORIE

                                                     Aantal


leeftijd 16 - 20  *
leeftijd 21 - 25  *
leeftijd 26 - 30  *
leeftijd 31 - 35  *
leeftijd 36 - 40  *
leeftijd 41 - 45  *
leeftijd 46 - 50  *
leeftijd 51 - 55  *
leeftijd 56 - 60  *
leeftijd 61 - 65  *

AARD WERKZAAMHEDEN WERKNEMERS

                                                      Aantal


handarbeid 
commercieel 
administratief 
reizend 

ZIEKTEVERZUIM


percentage 2006  *
percentage 2007  *
percentage 2008  *
eigen risico dagen  *
dekking eerste jaar  *
dekking tweede jaar  *

Met een * gemarkeerde velden zijn verplicht in te vullen velden.

Terug